Как получить направление для получения медуслуг по ОМС? – Разъяснения TƏBİB

На сегодняшний день пакет обязательного медицинского страхования (ОМС) охватывает более 2550 услуг. В этом году в него планируют добавить еще 700 медицинских услуг, включающих травматологические, кардиохирургические и операцию по трансплантации органов.

Однако большинство граждан до сих пор не может разобраться с правилами ОМС, особенно с процессом получения направления к определенному специалисту. Проблема заключается в том, что в государственных поликлиниках не хватает врачей нужного профиля, поэтому граждане вынуждены обращаться в частные клиники, тем более, что услуги некоторых также покрываются в рамках ОМС. Но, к сожалению, в государственных больницах ни терапевты, ни другие медики порой не могут объяснить пациентам, куда им идти и главное, как получить необходимую помощь бесплатно. 

В беседе с Media.az начальник отдела медицинского страхования Объединения по управлению территориальными медицинскими подразделениями (TƏBİB) Сабина Гулиева пояснила, куда обращаться людям, которые не знают, как и от кого получить направление к нужному специалисту, почему врачи не знают правил ОМС, проводятся ли соответствующие тренинги для них, и как расплачиваться в частных клиниках, в которых медуслуги покрываются в рамках ОМС.

Куда обращаться?

«Как известно, в январе 2020 года Кабинетом министров АР был утвержден единый пакет услуг обязательного медицинского страхования (ОМС) для всех застрахованных лиц. К слову, с апреля 2021 года все граждане страны считаются застрахованными и могут воспользоваться пакетом услуг в рамках ОМС. 

Хочу пояснить, что пакет услуг ОМС – это совокупность медицинских услуг, предоставляемых застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования. Он включает в себя более 2550 медицинских услуг, в том числе первичную медико-санитарную, скорую и неотложную, специализированную амбулаторную медпомощь, лабораторные, физиотерапевтические, хирургические, стационарные терапевтические, а также услуги инвазивной радиологиии (ангиография)», - отметила представитель TƏBİB.

По ее словам, застрахованное лицо, обратившееся в медицинское учреждение по направлению семейного врача, может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами в рамках ОМС. В законе также предусмотрена оплата определенной суммы (совместное финансирование) со стороны застрахованного лица, за медицинские услуги, предоставленные не по правилам ОМС.

Определенная часть стоимости медицинской услуги, которая должна быть оплачена застрахованным лицом при наступлении страхового случая, называется суммой совместного финансирования ( прим. ред.). 

Однако, в связи с тем, что данный пункт, предусмотренный в законодательстве, еще не вступил в силу (процесс отложен на год), застрахованные лица могут обращаться за амбулаторно-поликлиническими услугами напрямую в медицинские учреждения, подведомственные TƏBİB, минуя семейного врача.

«Таким образом, в случае возникновения жалоб, вопросов, связанных с получением медицинской помощи, застрахованным лицам рекомендуется сначала обратиться к семейному врачу. Семейный врач подберет подходящее лечение, либо исходя из медицинских показаний, направит пациента на лабораторное или инструментальное обследование, а при необходимости к врачу-специалисту. Для выбора семейного врача необходимо обратиться в ближайшее государственное медицинское учреждение по месту жительства, оказывающее услуги первичной медицины (поликлиника, Центр здоровья семьи, сельский врачебный пункт). Либо, как я отмечала ранее, напрямую обратиться в медицинское учреждение, подведомственное TƏBİB, для консультации с профильным врачом. В данных учреждениях застрахованному будут оказаны услуги в рамках ОМС.

При невозможности оказания требуемых медицинских услуг, застрахованное лицо перенаправляют в другое медицинское учреждение, которое сотрудничает с Агентством на договорной основе. Направление застрахованным выдается как раз со стороны тех медицинских учреждений, которые подведомственны TƏBİB, но не могут оказать необходимую медпомощь. Застрахованному лицу же для получения нового направления необходимо обратиться в регистрационное отделение медицинского учреждения, в которое ранее было выдано направление, с удостоверением личности и соответствующим документом. Срок действия направления составляет 10 дней», - пояснила С.Гулиева.

Врачи не знают, что делать пациентам

Как отмечает представитель TƏBİB, система ОМС представляет собой новый механизм финансирования для здравоохранения, с нововведениями сталкиваются не только застрахованные, но и сами врачи:

«Для внедрения системы ОМС была подготовлена нормативно-правовая база, создано TƏBİB, ряд государственных медицинских учреждений переданы в его ведение, произведены структурные реформы в медучреждениях, проводится просветительская работа среди населения и принимаются ряд других мер.

Естественно, при реализации любого нового проекта всем приходится сталкиваться с определенными трудностями, так случилось и с ОМС. Система здравоохранения оказалась не готова к таким масштабным реформам, наблюдается неравномерное распределение медицинских кадров в городах и регионах, граждане порой не доверяют врачам и медицине в целом. Учитывая все вышеперечисленное, можно предположить, почему персонал на местах иногда не знает, как действовать и куда направить пациента», - сказала наша собеседница.

В случае возникновения такого рода трудностей, С.Гулиева рекомендует застрахованным гражданам обращаться к руководству медицинского учреждения, а при необходимости и напрямую в TƏBİB или Государственное агентство обязательного медицинского страхования.

«Начиная с момента поэтапного внедрения системы ОМС со стороны Государственного агентства обязательного медицинского страхования систематически проводятся просветительные мероприятия для работников медицинских учреждений. С появлением TƏBİB, одной из важных функций которого является адаптировать деятельность медицинских учреждений к требованиям системы ОМС, работа в данном направлении усилилась. С отчетом можно ознакомиться на официальных страницах, социальных аккаунтах Агентства и TƏBİB», - объяснила представитель Объединения.

Нехватка медицинского персонала в государственных поликлиниках

«Хотелось бы отметить, что несмотря на трудности на пути внедрения новой системы финансирования здравоохранения, количество обращений граждан в медицинские учреждения, подведомственные TƏBİB, резко возросло, начиная с апреля 2021 года. Большой наплыв пациентов связан с тем, что граждане, после того, как начали пользоваться бесплатными медицинскими услугами в рамках ОМС, стали своевременно обращаться за медпомощью. Допускаем, что в некоторых медицинских учреждениях ощущается нехватка профильных медработников. Но со стороны Агентства и TƏBİB ведется активная деятельность для привлечения новых кадров, их обучения и повышения квалификации», - сказала она.

Должны ли пациенты доплачивать за медуслуги в частных клиниках, подведомственных TƏBİB?

«Если пациенту не могут оказать амбулаторные или стационарные медицинские услуги в подведомственных TƏBİB государственных клиниках, застрахованный может обратиться в лечебные заведения, сотрудничающие с Агентством на договорной основе.

Для своевременного предоставления качественных медицинских услуг в рамках ОМС, Государственное агентство обязательного медицинского страхования систематически обновляет список частных медицинских учреждений, сотрудничающих на договорной основе. Медпомощь в учреждениях, сотрудничающих с Госагентством на договорной основе, оказываются застрахованным лицам в рамках пакета услуг по ОМС», - отметила Сабина Гулиева.

В свою очередь добавим, что с полным списком этих клиник, можно ознакомиться по ссылке.